Kasutage NEJM Groupi teavet ja teenuseid, et valmistuda arstiks, koguda teadmisi, juhtida tervishoiuorganisatsiooni ja edendada oma karjääri.
Covid-19 pandeemia ajal on telemeditsiini kiire areng suunanud uue tähelepanu arstide tegevuslubade väljastamise arutelule.Enne pandeemiat väljastasid osariigid arstidele litsentse üldiselt iga osariigi arstipraksise seaduses sätestatud poliitika alusel, mis nägi ette, et arstid peavad olema litsentsitud selles osariigis, kus patsient asub.Arstide jaoks, kes soovivad kasutada telemeditsiini patsientide ravimiseks väljaspool riiki, tekitab see nõue tohutuid administratiivseid ja rahalisi takistusi.
Pandeemia varases staadiumis kõrvaldati paljud litsentsidega seotud takistused.Paljud osariigid on välja andnud vahearuanded, mis tunnustavad osariigiväliseid meditsiinilitsentse.1 Föderaalsel tasandil on Medicare ja Medicaid Services ajutiselt loobunud Medicare'i nõuetest patsiendi osariigis arsti litsentsi saamiseks.2 Need ajutised muudatused võimaldasid hooldust, mida paljud patsiendid said Covid-19 pandeemia ajal telemeditsiini kaudu.
Teatud arstid, teadlased ja poliitikakujundajad usuvad, et telemeditsiini arendamine on pandeemia lootusekiir ning Kongress kaalub paljusid telemeditsiini kasutamise edendamise seaduseelnõusid.Usume, et litsentsireform on nende teenuste kasutamise suurendamise võti.
Kuigi osariigid on säilitanud õiguse praktiseerida arstilitsentse alates 1800. aastate lõpust, on suuremahuliste riiklike ja piirkondlike tervishoiusüsteemide areng ning telemeditsiini kasutamise kasv laiendanud tervishoiuturu ulatust väljapoole riigipiire.Mõnikord ei vasta riigipõhised süsteemid tervele mõistusele.Oleme kuulnud lugusid patsientidest, kes sõitsid mitu miili üle osariigi piiri, et osaleda oma autodest esmatasandi telemeditsiini visiitidel.Vaevalt saavad need patsiendid kodus samal vastuvõtul osaleda, kuna nende arstil puudub elukohajärgne tegevusluba.
Pikka aega on inimesed muretsenud ka selle pärast, et riiklik tegevuslubade komisjon pöörab liiga palju tähelepanu oma liikmete kaitsmisele konkurentsi eest, mitte ei teeni avalikke huve.2014. aastal kaebas föderaalne kaubanduskomisjon edukalt kohtusse Põhja-Carolina hambaarstide inspektorite nõukogu, väites, et komisjoni meelevaldne keeld mittehambaarstidel pakkuda valgendusteenuseid rikkus monopolidevastaseid seadusi.Hiljem esitati see ülemkohtu juhtum Texases, et vaidlustada litsentsimäärused, mis piiravad osariigis telemeditsiini kasutamist.
Lisaks annab põhiseadus föderaalvalitsusele prioriteedi vastavalt osariikide seadustele, mis segavad osariikidevahelist kaubandust.Kongress on teinud riigile teatud erandid?Litsentsitud eksklusiivne jurisdiktsioon, eriti föderaalsetes tervishoiuprogrammides.Näiteks 2018. aasta VA missiooniseadus nõuab, et osariigid lubaksid väljaspool osariiki asuvatel arstidel veteranide asjade (VA) süsteemis telemeditsiini praktiseerida.Osariikidevahelise telemeditsiini areng annab föderaalvalitsusele veel ühe võimaluse sekkuda.
Osariikidevahelise telemeditsiini edendamiseks on välja pakutud või sisse viidud vähemalt nelja tüüpi reforme.Esimene meetod tugineb praegusele riigipõhisele arstilubade süsteemile, kuid muudab arstide jaoks riigiväliste lubade hankimise lihtsamaks.Osariikidevaheline meditsiinilitsentsileping rakendati 2017. aastal. See on 28 osariigi ja Guami vastastikune leping, mille eesmärk on kiirendada traditsioonilist arstide traditsiooniliste riiklike litsentside hankimise protsessi (vt kaarti).Pärast 700-dollarise frantsiisitasu maksmist saavad arstid saada litsentse teistest osalevatest riikidest, mille tasud ulatuvad 75 dollarist Alabamas või Wisconsinis kuni 790 dollarini Marylandis.2020. aasta märtsi seisuga on vaid 2591 (0,4%) osalevate riikide arstidest kasutanud lepingut teises riigis tegevusloa saamiseks.Kongress võib vastu võtta õigusakte, et julgustada ülejäänud osariike lepinguga ühinema.Kuigi süsteemi kasutusmäär on olnud madal, võib lepingu laiendamine kõikidesse riikidesse, kulude ja halduskoormuse vähendamine ning parem reklaam kaasa tuua suurema leviku.
Teine poliitiline võimalus on soodustada vastastikkust, mille kohaselt riigid tunnustavad automaatselt väljaspool osariiki kuuluvaid litsentse.Kongress on volitanud VA süsteemis praktiseerivaid arste saama vastastikust kasu ning pandeemia ajal on enamik riike ajutiselt rakendanud vastastikkuse põhimõtteid.2013. aastal tegid föderaalsed õigusaktid ettepaneku Medicare'i kavas vastastikkuse püsivaks rakendamiseks.3
Kolmas meetod on meditsiini praktiseerimine pigem arsti kui patsiendi asukoha alusel.Vastavalt 2012. aasta riigikaitse lubade seadusele peavad TriCare'i (sõjalise tervise programmi) raames abi osutavad arstid omama litsentsi ainult selles osariigis, kus nad tegelikult elavad, ja see poliitika võimaldab osariikidevahelist meditsiinipraktikat.Senaatorid Ted Cruz (R-TX) ja Martha Blackburn (R-TN) tutvustasid hiljuti meditsiiniteenustele võrdse juurdepääsu seadust, mis rakendab seda mudelit ajutiselt telemeditsiini praktikas üleriigiliselt.
Lõplik strateegia –?Ja kõige üksikasjalikum ettepanek hoolikalt läbi arutatud ettepanekute hulgas - föderaalse praktika litsentsi rakendatakse.2012. aastal pakkus senaator Tom Udall (D-NM) välja (kuid ei esitanud ametlikult) eelnõu seerialitsentsimise protsessi kehtestamiseks.Selles mudelis peavad riikidevahelisest praktikast huvitatud arstid taotlema lisaks riiklikule litsentsile ka riiklikku litsentsi4.
Kuigi on kontseptuaalselt ahvatlev kaaluda ühtset föderaalset litsentsi, võib selline poliitika olla ebapraktiline, kuna see eirab enam kui sajandi kogemust osariigipõhistest litsentsimissüsteemidest.Komiteel on oluline roll ka distsiplinaartegevuses, võttes igal aastal meetmeid tuhandete arstide vastu.5 Föderaalsele litsentsimissüsteemile üleminek võib kahjustada osariigi distsiplinaarõigusi.Lisaks on nii arstidel kui ka riiklikel meditsiinikomisjonidel, kes pakuvad peamiselt näost näkku ravi, oma huvi säilitada riigipõhine litsentsimissüsteem, et piirata osariigiväliste teenuseosutajate konkurentsi, ning nad võivad püüda selliseid reforme õõnestada.Arsti asukohapõhise arstiabi lubade andmine on nutikas lahendus, kuid seab väljakutse ka kauaaegsele arstipraktikat reguleerivale süsteemile.Asukohapõhise strateegia muutmine võib samuti juhatusele väljakutseid esitada?Distsiplinaartegevused ja ulatus.Austus riiklike reformide vastu Seetõttu võib ajalooline lubade kontroll olla parim viis edasi liikuda.
Samal ajal näib ebatõhus strateegia eeldada, et riigid võtaksid iseseisvalt meetmeid, et laiendada riigivälise litsentsimise võimalusi.Osalevate riikide arstide hulgas kasutatakse riikidevahelisi lepinguid vähe, mis rõhutab, et haldus- ja finantstõkked võivad jätkuvalt takistada riikidevahelist telemeditsiini.Arvestades sisemist vastupanu, on ebatõenäoline, et riigid kehtestavad püsivaid vastastikkuse seadusi iseseisvalt.
Võib-olla on kõige lootustandvam strateegia kasutada föderaalvõimu vastastikkuse soodustamiseks.Kongress võib nõuda vastastikkuse luba mõne teise föderaalse programmi Medicare kontekstis, tuginedes varasematele VA-süsteemi ja TriCare'i arste reguleerivatele õigusaktidele.Kuni neil on kehtiv arstilitsents, saavad nad lubada arstidel osutada telemeditsiiniteenuseid Medicare'i abisaajatele mis tahes osariigis.Selline poliitika kiirendab tõenäoliselt vastastikkust käsitlevate riiklike õigusaktide vastuvõtmist, mis mõjutab ka patsiente, kes kasutavad muid kindlustusvorme.
Covid-19 pandeemia on tekitanud küsimusi olemasoleva litsentsiraamistiku kasulikkuse kohta ning on muutunud üha selgemaks, et telemeditsiinile tuginevad süsteemid on uue süsteemi väärt.Potentsiaalseid mudeleid on palju ja kaasatud muutuste määr ulatub järkjärgulisest klassifikatsioonini.Usume, et olemasoleva riikliku litsentsisüsteemi loomine, kuid riikidevahelise vastastikkuse soodustamine on kõige realistlikum edasiminek.
Harvardi meditsiinikoolist ja Beth Israel Deaconessi meditsiinikeskusest (AM) ja Tuftsi ülikooli meditsiinikoolist (AN) –?Mõlemad on Bostonis;ja Duke University School of Law (BR) Durhamis, Põhja-Carolinas.
1. Riiklike arstide nõukogude liit.USA osariigid ja territooriumid on COVID-19 alusel läbi vaadanud oma arstilitsentsi nõuded.1. veebruar 2021 (https://www.fsmb.org/siteassets/advocacy/pdf/state-emergency-declarations-licensures-requirementscovid-19.pdf).
2. Ravikindlustuse ja arstiabi teeninduskeskus.Tervishoiuteenuste osutajatele mõeldud COVID-19 hädaolukorra väljakuulutamise tekk on vabastatud.1. detsember 2020 (https://www.cms.gov/files/document/summary-covid-19-emergency-declaration-waivers.pdf).
3. 2013. aasta TELE-MED seadus, HR 3077, Satoshi 113. (2013–2014) (https://www.congress.gov/bill/113th-congress/house-bill/3077).
4. Norman J. Telemedicine'i toetajad on teinud uusi jõupingutusi arstide litsentsimise üle riigipiiride.New York: Federal Fund, 31. jaanuar 2012 (https://www.commonwealthfund.org/publications/newsletter-article/telemedicine-supporters-launch-new-effort-doctor-licensing-across).
5. Riiklike meditsiininõukogude föderatsioon.USA meditsiinilise reguleerimise trendid ja meetmed, 2018. 3. detsember 2018 (https://www.fsmb.org/siteassets/advocacy/publications/us-medical-regulatory-trends-actions.pdf).
Postitusaeg: 01.03.2021